Лечение гидроцефалии требует действий
Почему нужны лучшие решения для лечения гидроцефалии?
Гидроцефалия, избыточное накопление спинномозговой жидкости в головном мозге, может поражать все возрастные группы. Лечение гидроцефалии требует хирургического вмешательства и является одной из наиболее частых причин операций на головном мозге. С 1960-х годов основной хирургической стратегией является установка шунтов. Однако у традиционных шунтов очень высокий процент неудач 1, и даже сегодня лечение гидроцефалии по-прежнему связано с большими сложностями для пациентов и неопределенностью для лечащих врачей.
Мы считаем, что текущая ситуация с лечением гидроцефалии неприемлема и необходимо найти лучшие решения – эффективные и надежные шунты для нейрохирургов чтобы улучшить жизнь пациентов с гидроцефалией.
Проблемы шунтов при гидроцефалии.
Шунты являются устройствами, спасающими жизнь, но, несмотря на многолетний опыт имплантации шунтов и продолжающееся развитие шунтирующих технологий, они печально известны высокой частотой осложнений 1 . Кроме того, обычные шунты не способны устранить зависящие от положения тела гравитационные эффекты, влияющие на эффективность шунта. Осложнения, связанные с чрезмерным дренированием, могут вызвать необходимость проведения множества различных повторных операций, которые обременительны для пациентов и сопровождаются неизбежными периоперационными рисками.
Ревизии шунтов и осложнения
Высокая частота неудач шунтирования по-прежнему затмевает эффективность шунтов 10 .По общепринятым оценкам, 40 % шунтов выходят из строя в течение 2 лет и 98 % в течение 10 лет 1 без каких-либо различий между обычными клапанами 11 и программируемыми клапанами 12 . Почти каждый четвертый пациент страдает от осложнений, и мало что удалось сделать в снижении их риска 13 . Наиболее распространенной причиной механических осложнений является обструкция клапана или катетеров 14 , но также относительно часто встречаются нетравматические субдуральные гематомы, как осложнение чрезмерного дренирования 13 .
Механическая неисправность
Механический отказ является наиболее распространенной причиной многократных ревизий шунта 2 , причем основной причиной является обструкция катетера или клапана 14 . Однако может также произойти выход из строя отдельных компонентов шунта, например, в точках напряжения или из-за плохой конструкции 15 .
Случайное перепрограммирование.
Настройки давления регулируемых клапанов могут быть случайно изменены в зоне действия магнитных полей низкой интенсивности, которые широко распространены в современной среде. Было доказано, что смартфоны 5,наушники 6 , планшеты 7 и даже игрушечные магниты 8, 9 изменяют настройки давления регулируемых клапанов. Оптимальная настройка давления клапана очень важна для пациента. Поэтому возможность случайной перенастройки клапана в повседневной жизни вызывает беспокойство и приводит к большой неуверенности как среди пациентов, так и среди врачей.
Нет двух одинаковых пациентов.
При выборе шунтирующих систем важно подбирать тип клапана индивидуально для каждого пациента в соответствии с типом гидроцефалии, а также ожидаемыми потребностями послеоперационного ведения.
Получают ли пациенты оптимальное индивидуальное лечение?
Пациенты различаются по разнице эффективного гидростатического давления между желудочковой системой и брюшной полостью, основной движущей силой избыточного дренирования, а также по внутрибрюшному давлению. Выбор оптимального давления открытия клапана сложен, поэтому существует вероятность несоответствия клапана пациенту. Необходимая коррекция несоответствия клапанов пациента, осложнений, связанных с чрезмерным дренированием, а также высокая частота ревизий шунтов требуют трудоемких последующих обследований и повторных операций, которые обременительны для пациентов и неизбежно связаны с послеоперационными рисками. Они также создают дополнительную нагрузку на и без того ограниченное время врачей и хирургов, способствуя стрессу из-за постоянно растущей рабочей нагрузки 17 и ограниченного времени консультаций 18 .
Являются ли обычные регулируемые клапаны лучшей доступной терапией?
Лечение традиционными регулируемыми клапанами всегда означает поиск компромисса:
- Снижение давления открытия с целью достижения лучшего результата для пациента сопряжено с риском чрезмерного дренирования в положении сидя или стоя.
- Действие силы тяжести в вертикальном положении часто является причиной типичных осложнений избыточного дренирования, таких как гигрома и субдуральное кровотечение, которые могут привести к сильным головным болям и тошноте.
- Повышение давления регулируемого клапана для компенсации симптомов чрезмерного дренирования может привести к недостаточному дренажу в положении лежа.
Давление открытия часто приходится регулировать несколько раз, пока не будет найден адекватный компромисс между вертикальным положением и положением лежа для конкретного пациента. Однако для пациента нет такого оптимального давления открытия, которое было бы эффективным как в лежачем, так и в вертикальном положении.
Что может быть лучше?
Несмотря на множество индивидуальных характеристик пациентов, есть одно, что можно сказать на 100% наверняка: все активные пациенты подвергаются воздействию силы тяжести на дренаж спинномозговой жидкости в положении стоя. И не только по несколько часов в день, а до 16 часов – каждый день. Преодоление этого гравитационного эффекта, зависящего от положения тела, может помочь предотвратить чрезмерный дренаж и улучшить результаты лечения пациентов.
Будьте уверены с гравитационными шунтами!
Гравитационные шунты предоставляют нейрохирургам возможность устранять эффекты гравитации, зависящие от положения тела, с хорошими клиническими результатами для пациента и значительным снижением случаев чрезмерного дренирования 19 .
- [1] Lutz BR, Venkataraman P, Browd SR. New and improved ways to treat hydrocephalus: Pursuit of a smart shunt. Surg Neurol Int 2013;4(Suppl 1):S38-50.
[2] Beuriat PA, Puget S, Cinalli G et al. Hydrocephalus treatment in children: long-term outcome in 975 consecutive patients. J Neurosurg Pediatr 2017 20:10-18
[3] Merkler AE, Ch‘ang J, Parker WE, Murthy SB, Kamel H. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017 98:654-658
[4] Browd SR., Ragel BT., Gottfried ON. and Kestle JR. Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr Neurol 2006 34(2): 83-92
[5] Ozturk S, Cakin H, Kurtuldu H, Kocak O, Erol FS, Kaplan M. Smartphones and Programmable Shunts: Are These Indispensable Phones Safe and Smart? World Neurosurg 2017 102:518-525
[6] Spader HS, Ratanaprasatporn L, Morrison JF, Grossberg JA, Cosgrove GR. Programmable shunts and headphones: Are they safe together? J Neurosurg Pediatr 2015 16:402-405
[7] Strahle J, Selzer BJ, Muraszko KM, Garton HJ, Maher CO. Programmable shunt valve affected by exposure to a tablet computer. J Neurosurg Pediatr 2012 10:118-120
[8] Anderson RC, Walker ML, Viner JM, Kestle JR. Adjustment and malfunction of a programmable valve after exposure to toy magnets. Case report. J Neurosurg 2004 101:222-225
[9] Zuzak TJ, Balmer B, Schmidig D, Boltshauser E, Grotzer MA. Magnetic toys: forbidden for pediatric patients with certain programmable shunt valves? Childs Nerv Syst 2009 25:161-164
[10] Freimann FB, Sprung C. Shunting with gravitational valves—can adjustments end the era of revisions for overdrainage-related events?: clinical article. J Neurosurg 2012;117(6):1197-204.
[11] Gutierrez-Murgas Y, Snowden JN. Ventricular shunt infections: immunopathogenesis and clinical management. J Neuroimmunol 2014;276(1-2):1-8.
[12] Drake JM, Kestle JR, Milner R, et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998;43(2):294-303; discussion -5.
[13] Pollack IF, Albright AL, Adelson PD. A randomized, controlled study of a programmable shunt valve versus a conventional valve for patients with hydrocephalus. Hakim-Medos Investigator Group. Neurosurgery 1999;45(6):1399-408; discussion 408-11.
[14] Merkler AE, Ch’ang J, Parker WE, et al. The Rate of Complications after Ventriculoperitoneal Shunt Surgery. World Neurosurg 2017;98:654-8.
[15] Chiriac A, Poeata I, Iliescu B. Mechanical failures of ventriculo-peritoneal shunts. Romanian Neurosurgery 2012;XIX(3):226-9.
[16] Woerdeman PA, Cochrane DD. Disruption of silicone valve housing in a Codman Hakim Precision valve with integrated Siphonguard. J Neurosurg Pediatr 2014;13(5):532-5.
[17] Miyake H. Shunt Devices for the Treatment of Adult Hydrocephalus: Recent Progress and Characteristics. Neurol Med Chir (Tokyo) 2016;56(5):274-83.
[18] Powell A, Savin S, Savva N. Physician Workload and Hospital Reimbursement: Overworked Physicians Generate Less Revenue per Patient. Manufacturing & Service Operations Management 2012;14(4):512-28.
[19] Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7(10):e017902.